Il dolore Aspecifico della Spalla: approfondimento.
Cos’è?
Un dolore alla spalla non chiaramentecollegabile a quadri patologici o segni cliniciben definiti.
All’interno di questa macrocategoria, si inseriscono tutte quelle problematiche per le quali non è possibile localizzare con precisione l’origine del dolore. [1]
Le disfunzioni muscolari e/o i disordini di cuffia
Le artropatie
Perché la necessità di introdurre il termine Aspecifico?
Perché studi recenti hanno evidenziato la scarsa utilità nel tentare di individuare con precisione il tessuto sofferente (muscolare/tendineo/legamentoso/capsulare…) e causa del dolore di spalla del paziente.
A tal proposito ci si sta orientando maggiormente verso un approccio “funzionale”, nel quale l’obiettivo del trattamento conservativo fisioterapico è volto al ripristino di uno o più movimenti che per il paziente risultano alterati e appunto dolenti, piuttosto che affidarsi al classico “modello patoanatomico” (utilizzato fino a qualche anno fa). [2]
Ulteriore motivo per il quale in letteratura si propone molto un metodo di questo tipo è, che basandosi sul più tradizionale modello patoanatomico, diversi autori hanno proposto in passato classificazioni e nomenclature tra loro disparate e con poco consenso comune per le singole problematiche, creando spesso confusione e dubbio sia nei clinici che nei pazienti stessi; di seguito ne propongo alcune:
Cyriax [3]
Neer [4]
Classificazione internazionale delle malattie e dei disturbi correlati alla salute (proposta dall’Organizzazione mondiale della sanità – OMS) [5]
Quindi non hanno più senso le risonanze o altre indagini diagnostiche?
Dipende! Se il nostro obiettivo, una volta escluse problematiche di spalla specifiche e potenzialmente invalidanti (Red Flags e/o dolore di spalla Specifico), è identificare con precisione che cosa stia accadendo nella spalla del paziente;
Ad oggi, secondo la letteratura, non sempre una lesione tendinea o un reperto patoanatomico anche di macro dimensioni spiega perché quel paziente sente male!
Capita spesso di individuare soggetti con dolore alla spalla senza alcuna alterazione all’imaging oppure soggetti che lamentano dolore da molto tempo, ma che non presentano variazioni degne di nota rispetto a coloro i quali soffrono di spalla da minor tempo, o, ancora, soggetti che, pur non lamentando particolare dolore alla spalla, sottoposti ad RMN o ad altra indagine, evidenziano una o più alterazioni rispetto alla normalità anatomica. [6] [7]
Ciò è correlato al fatto che il dolore, non solo di spalla, ma in generale, è un fenomeno altamente complesso e ancora poco conosciuto sul quale ricercatori di tutto il mondo dibattono da decenni; pertanto, al di là di problematiche particolari, è un po’ forzato ricorrere solo all’indagine diagnostica.
È come se chiedessimo un consulto al nostro meccanico di fiducia riguardo ad un “rumorino” della nostra auto e gli portassimo solamente una fotografia del motore: non basterebbe!!! Sia per l’auto sia per il nostro paziente occorre un’analisi più approfondita!
E dei test clinici possiamo fidarci?
Purtroppo, a seguito di ricerche condotte da vari autori, è emersa una scarsa correlazione tra test clinici ortopedici e lesione o sofferenza delle strutture anatomiche analizzate! Pare, infatti, che non vi sia grande chiarezza riguardo il reale utilizzo clinico dei test ortopedici per la diagnosi delle patologie di spalla [8]; inoltre, ad oggi, l’utilizzo di tali test, così come sono stati concepiti, ovvero volti a diagnosticare con precisione una o più strutture alterate, è carente di “prove di efficacia”! [9]
Il dolore Aspecifico di spalla può essere correlato anche ad altri distretti?
Assolutamente sì! Un buonfisioterapista specializzato nel trattamento del dolore di spalla deve necessariamente tenere in considerazione due distretti in particolare: il rachide cervicale e quello toracico, in quanto una disfunzione ivi localizzata potrebbe portare a dolore o limitazione articolare alla spalla e viceversa.
È importante sottolineare come, in letteratura, si tenda a descrivere con il termine “quadrante superiore” l’insieme delle strutture anatomiche che comprendono, appunto rachide cervicale, rachide toracico, cingolo scapolare e arto superiore.
Pertanto risulta di fondamentale importanza mantenere una visione più ampia rispetto ad analizzare il dolore del paziente a “compartimenti stagni”
Dunque, come trattare tali disturbi?
Ciò che occorre è cambiare la prospettiva; anche i test clinici ortopedici possono risultare utili, non in relazione al motivo della loro comparsa (diagnosticare con precisione la o le strutture doloranti), ma come base per inquadrare il disturbo del paziente.
Di seguito propongo una semplice progressione:
Dopo aver profilato il problema del paziente e averlo definito effettivamente come “aspecifico”, il primo passo è distinguere i movimenti che il paziente riferisce come dolenti e limitati.
A seconda che emerga una problematica a carico della muscolatura oppure a carico delle superfici articolari delle ossa, lo scopo principale è trovare una o più “manovre” che possano modificare il sintomo del paziente durante l’esecuzione dei movimenti alterati; per modifica del sintomo si definisce un miglioramento di circa il 30% rispetto al valore iniziale oppure descritto come accettabile dal paziente stesso. [10]
Una volta individuate tali manovre, il compito del fisioterapista sarà quello di impostare una progressione di trattamento basata su quanto osservato durante la valutazione iniziale.
E se le manovre di modifica del sintomo non funzionano?
Nei casi in cui, per varie ragioni, non si riesca a determinare alcuna manovra che modifichi sufficientemente il dolore del paziente oppure il miglioramento non sia mantenuto nel corso del tempo, la letteratura ci fornisce alcuni suggerimenti:
Se il problema principale risulta la limitazione articolare, ci si può avvalere di specifiche tecniche di terapia manuale, sfruttando il rapporto reciproco delle superfici articolari.
Se il problema principale risulta il dolore, in questo caso l’esercizio terapeutico protratto nel tempo potrebbe risultare una valida alternativa, al fine di “ricondizionare” la spalla del paziente per sostenere gli stress della vita quotidiana. [11]
[…] dolore SPECIFICO e il dolore ASPECIFICO di spalla, la cui differenza sostanziale riguarda la possibilità o meno di individuare con precisione e […]
Fisioterapista OMT, iscritto all’Albo di Fisioterapia presso l’Ordine TSRM PSTRP di Pavia al n’ 42.
Il dott. Salerno ha conseguito la laurea in Fisioterapia nel 2015, presso l’Università degli Studi di Pavia; il Master in “Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici” presso l’Università degli Studi di Genova con la collaborazione con Libera Università di Bruxelles.
Attualmente frequenta costantemente corsi di aggiornamento con i più importanti docenti internazionali per approfondire e migliorare ulteriormente le conoscenze nella Terapia Manuale e della Neuromodulazione del Dolore Cronico e Acuto.
Parla in modo fluente inglese e francese.
Dr. Filippo Louvin
Fisioterapista OMT, iscritto all’Albo di Fisioterapia presso l’Ordine TSRM PSTRP di Pavia al n° 312.
Il dott. Louvin ha conseguito la laurea in Fisioterapia nel 2016, presso l’Università degli Studi di Pavia; il Master in Fisioterapia Manuale Ortopedica presso l’Università Internazionale della Catalunia a Barcellona.
Attualmente frequenta costantemente corsi di aggiornamento con i più importanti docenti internazionali per approfondire e migliorare ulteriormente le conoscenze nella Terapia Manuale, la Massoterapia e la Chinesiologia.
Parla in modo fluente il francese, l’inglese, lo spagnolo e il catalano/valenciano.
Dr.ssa Gabriella Tuvo
Specialista in Ortopedia e Traumatologia, iscritta all’Albo dell’Ordine dei Medici della provincia di Pavia dal 29/03/2005 al n° 07999.
Per prenotare una visita ortopedica, chiamare o inviare un SMS al numero: 3387638526.
Dr. Alessandro Corda
Fisioterapista OMT, iscritto all’Albo di Fisioterapia presso l’Ordine TSRM PSTRP di Pavia al n°169.
Il dott. Corda ha conseguito la laurea in Fisioterapia con 110/110 e lode nel 2002, presso l’Università degli Studi di Pavia e il Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici presso l’Università di Genova; da allora frequenta costantemente corsi di aggiornamento con i più importanti docenti di fama internazionale.
Pratica fisioterapia come libero professionista con tecniche di Terapia Manuale Osteopatica.
Dr.ssa Federica Soana
L’Āyurveda non è solo una medicina con un’ampia profondità di pensiero filosofico, clinico e terapeutico; rappresenta anche una visione filosofica e scientifica di esteso respiro e complessità; legata al peculiare sistema di osservazione dell’espressione della natura.
La Tradizione (di qualunque natura e provenienza essa sia) è un distillato evolutivo dell’esperienza e quindi della memoria stessa.
È solo nelle Tradizioni che possiamo ritrovare la nostra vera natura e recuperare ciò che abbiamo dimenticato, ciò che ci ha fatto perdere di vista il senso delle cose e della vita stessa. Fra le tradizioni più antiche del mondo, sopravvissute intatte in millenni di storia c’è l’Āyurveda, definita anche “medicina tradizionale indiana”.
“L’individuo sano è colui che ha gli umori, il fuoco digestivo, i componenti tissutali e le funzioni escretorie ciascuno in buon equilibrio, e che ha lo spirito, i sensi e la mente sempre compiaciuti”.
Questa definizione considera quindi i tre principali aspetti della vita della persona: corpo, mente e spirito.
nel quale l’obiettivo del trattamento conservativo fisioterapico è volto al ripristino di uno o più movimenti che per il paziente risultano alterati e appunto dolenti, piuttosto che affidarsi al classico “modello patoanatomico” (utilizzato fino a qualche anno fa). [2]
paziente durante l’esecuzione dei movimenti alterati; per modifica del sintomo si definisce un miglioramento di circa il 30% rispetto al valore iniziale oppure descritto come accettabile dal paziente stesso. [10]
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